“Tibbi sığorta haqqında” Azərbaycan Respublikasının Qanununda dəyişiklik edilməsi barədə” Azərbaycan Respublikasının 2018-ci il 28 dekabr tarixli 1441-VQD nömrəli Qanununun tətbiqi və “Tibbi sığorta haqqında” Azərbaycan Respublikası Qanununun tətbiq edilməsi barədə” Azərbaycan Respublikası Prezidentinin 1999-cu il 30 dekabr tarixli 241 nömrəli Fərmanının ləğv edilməsi haqqında” Azərbaycan Respublikası Prezidentinin 2019-cu il 31 yanvar tarixli 502 nömrəli Fərmanının 1.3.7-ci yarımbəndinin icrasını təmin etmək məqsədilə Azərbaycan Respublikasının Nazirlər Kabineti qərara alır:
“Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizasının aparılması Qaydası” təsdiq edilsin (əlavə olunur).
Azərbaycan Respublikasının Baş Naziri
Bakı şəhəri, 17 mart 2020-ci il
1.1. Bu Qayda “Tibbi sığorta haqqında” Azərbaycan Respublikası Qanununun (bundan sonra – Qanun) 15-26.4-cü maddəsinə əsasən hazırlanmışdır və Qanunun 15-19-cu maddəsinə əsasən bağlanılmış müqavilənin (bundan sonra – müqavilə) şərtlərinə uyğun olaraq, göstərilən tibbi xidmətin həcminə, müddətinə, keyfiyyətinə və şərtlərinə nəzarətin tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizası vasitəsilə həyata keçirilməsi qaydasını müəyyən edir.
1.2. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizası tibbi xidmətlərin vaxtında göstərilib göstərilməməsinin, o cümlədən profilaktika, diaqnostika, müalicə və reabilitasiya metodlarının düzgün seçilib-seçilməməsinin, habelə tibbi xidmətin göstərilməsi zamanı yol verilən pozuntuların aşkar edilməsi məqsədilə aparılır.
1.3. Tibbi-iqtisadi ekspertiza elektron və ya kağız daşıyıcılar vasitəsilə İcbari Tibbi Sığorta üzrə Dövlət Agentliyi (bundan sonra – Agentlik) tərəfindən aparılır.
2.1. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizasının aparılması metodları aşağıdakılardır:
2.1.1. göstərilmiş tibbi xidmətlərin zəruriliyinin yoxlanılması;
2.1.2. tibbi xidmətlərin vaxtında göstərilməsinin müəyyən edilməsi;
2.1.3. profilaktika, diaqnostika, müalicə və reabilitasiya metodlarının düzgün seçilməsi, keyfiyyət standartları, tibbi xidmətlərin göstərilməsi ardıcıllığı və klinik protokollara uyğunluğunun yoxlanılması;
2.1.4. tibbi xidmətlərin göstərilməsi zamanı yol verilən pozuntuların aşkar edilməsi.
3.1. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizası tibbi xidmətin hər bir mərhələsini əhatə etməklə, aşağıdakı növlər üzrə həyata keçirilir:
3.1.1. tibbi xidmətin planlı keyfiyyət ekspertizası;
3.1.2. tibbi xidmətin məqsədli keyfiyyət ekspertizası.
3.2. Tibbi xidmətin planlı keyfiyyət ekspertizası göstərilmiş bütün laborator-instrumental, diaqnostik müayinə və müalicə prosedurlarını əhatə edir və Agentlik tərəfindən təsdiq edilən plan üzrə hər il aparılır.
3.3. Tibbi xidmətin məqsədli keyfiyyət ekspertizası aşağıdakı hallarda aparılır:
3.3.1. müalicə ölümlə nəticələndikdə;
3.3.2. tibbi-iqtisadi ekspertizanın göstəriciləri əsasında bu və ya digər xəstəliklər üzrə təqvim ilinin hər rübündə ötən rüblə müqayisədə ağırlaşma halları 10% artıqda;
3.3.3. tibbi-iqtisadi ekspertizanın göstəriciləri əsasında təqvim ilinin hər rübündə ötən rüblə müqayisədə cərrahi əməliyyatdan sonrakı fəsad halları 10% artıqda;
3.3.4. müalicə müddəti qısaldıqda və ya uzadıldıqda (əsaslılığının təyini məqsədilə);
3.3.5. tibbi-iqtisadi ekspertizanın göstəriciləri əsasında xəstəxanadaxili infeksiya səbəbli ağırlaşma halları təqvim ilinin hər rübü üzrə ötən rüblə müqayisədə 10% artıqda;
3.3.6. təqvim ilinin hər rübü üzrə ötən rüblə müqayisədə əmək qabiliyyətinin müvəqqəti və (və ya) daimi itirilməsi hallarının sayının artması müşahidə olunduqda;
3.3.7. eyni xəstəlik hadisəsi üzrə bir ay müddətində təkrar müraciətlər olduqda;
3.3.8. təkrarlanan səhvlər, yaxud müalicə-diaqnostika prosesinin klinik protokollara uyğun olmadığı müşahidə edildikdə;
3.3.9. tibbi xidmətin keyfiyyəti ilə bağlı sığortaolunanın şikayəti əsasında.
3.4. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizası yalnız yoxlanılan sahə üzrə bu Qaydanın 5-ci hissəsində nəzərdə tutulmuş tələblərə cavab verən müstəqil ekspertlər tərəfindən aparılır. Müstəqil ekspertlərin xidmətlərinin satınalınması Azərbaycan Respublikasının dövlət satınalmaları haqqında qanunvericiliyi ilə müəyyən edilmiş qaydada müqavilə əsasında həyata keçirilir.
3.5. Tibbi xidmətin keyfiyyət ekspertizasının nəticələri əsasında tibbi xidmətlərin sübutlu təbabət prinsiplərinə əsaslanmadığı, tibbi xidmətlərin vaxtında göstərilmədiyi, profilaktika, diaqnostika, müalicə və reabilitasiya metodlarının düzgün seçilmədiyi və klinik protokollara uyğun olmadığı aşkarlandıqda, habelə tibbi xidmətin göstərilməsi zamanı pozuntulara yol verildikdə, Agentlik tərəfindən aşağıdakı tədbirlərin görülməsi təmin edilir:
3.5.1. sığorta ödənişinin verilməsindən imtina və ya verilmiş sığorta ödənişinin geri qaytarılması, habelə sığorta ödənişinin həmin tibbi xidmətlərin düzgün göstərildiyi hissəsi nisbətində qismən verilməsi və ya verilmiş sığorta ödənişinin qismən geri qaytarılması;
3.5.2. tibbi-iqtisadi ekspertizanın həcminin müvafiq tibb müəssisəsinə münasibətdə 1 (bir) ildən çox olmayan müddətdə 2 dəfə artırılması.
3.6. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizası tibb müəssisələri tərəfindən son 1 (bir) il ərzində göstərilmiş tibbi xidmətlər arasından təsadüfi seçmə üsulu ilə aşağıdakı həcmlərdə aparılır:
3.6.1. stasionar tibbi xidmət üzrə - bütün stasionar tibbi xidmətlərin 5%-dən az olmayaraq;
3.6.2. gündüz stasionarında tibbi xidmət üzrə - gündüz stasionarında göstərilən bütün tibbi xidmətlərin 2%-dən az olmayaraq;
3.6.3. ambulator tibbi xidmət üzrə - bütün ambulator tibbi xidmətlərin 0,5%-dən az olmayaraq.
4.1. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizasının nəticələri Agentliyin müstəqil ekspertləri tərəfindən bu Qaydanın əlavəsinə uyğun olaraq tərtib olunan tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizasının aktı ilə rəsmiləşdirilir.
4.2. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizasının aktı 2 (iki) nüsxədə tərtib olunur. Aktın bir nüsxəsi tibb müəssisəsində, digər nüsxəsi isə Agentlikdə saxlanılır.
5.1. Tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizasını aparan müstəqil ekspertlərə dair aşağıdakı tələblər müəyyən edilir:
5.1.1. ali tibb təhsili;
5.1.2. müvafiq ixtisas sahəsində praktik tibb fəaliyyət üzrə azı 10 (on) il iş təcrübəsi (sertifikatlaşdırma dövrləri nəzərə alınır).
6.1. Tibb müəssisəsi tibbi xidmətin keyfiyyətinin ekspertizasının nəticələri ilə tam və ya qismən razı olmadıqda, Agentliyə şikayət ərizəsi ilə müraciət edərək nəticələri mübahisələndirə bilər. Şikayət ərizəsi ekspertizanın nəticələri barədə akt tibb müəssisəsinə təqdim edildikdən sonra 15 (on beş) təqvim günü müddətində Agentliyə verilir.
6.2. Şikayət ərizəsinə aşağıdakılar əlavə edilir:
6.2.1. şikayətin əsaslandırılması;
6.2.2. sığorta hadisəsinə (hadisələrinə) dair aidiyyəti daxili qeydiyyat sənədlərinin surətləri;
6.2.3. sığorta hadisəsi (hadisələri) ilə bağlı tibb müəssisəsi tərəfindən aparılmış daxili araşdırma nəticələrinə dair hesabat.
6.3. Şikayət ərizəsi Agentliyə daxil olduqda, bu ərizəyə baxılma tarixi ərizə daxil olduğu gündən etibarən 30 (otuz) iş günü müddətində sığorta hadisəsi (hadisələri) üzrə təkrar ekspertiza təyin edilməklə həyata keçirilir.
6.4. Tibb müəssisəsi təkrar ekspertizanın nəticələri ilə razı olmadığı təqdirdə, məhkəməyə müraciət edə bilər.
_______________________________________________________
(tibb müəssisəsinin adı)
_______________ __________________________ ____________
(vəzifəsi) (soyadı, adı və atasının adı) (imza)
İcbari Tibbi Sığorta üzrə Dövlət Agentliyi
__________________________ ____________
(soyadı, adı və atasının adı) (imza)
_______________________ şəhər (rayon və s.)
1. Tibbi xidmətin keyfiyyət ekspertizasının növü ______________________________________________________________________
2. Tibb müəssisəsi ________________________________________________________________________________________________
3. Müqavilənin tarixi və nömrəsi “____”____________ 20 ___ il № ________
4. Yoxlanılan dövr “____” ____________ 20___ il tarixindən “____” ___________ 20___ il tarixinədək
5. Yoxlanılan tibbi xidmətlər və onların sığorta ödənişi
6. Ekspertiza nəticəsində aşağıdakı pozuntular aşkar edilmişdir
7. İmtina edilən sığorta ödənişinin məbləği __________ manat ( _____ manat, ___ qəpik)
8. Qismən imtina edilən sığorta ödənişinin məbləği ________ manat ( _____ manat, ___ qəpik)
9. Agentlik tərəfindən ödənilən sığorta ödənişinin məbləği ________ manat ( _____ manat, ___ qəpik)
10. Agentlik tərəfindən qismən həyata keçirilmiş sığorta ödənişi üzrə geri qaytarılan məbləğ _______ manat (_____ manat, ___ qəpik)
11. Görüləcək tədbirlərə dair ekspertin yekun nəticəsi ____________________________________________________________________
12. Qeyd ____________________________________________________________________________________________________________
Qeyd. Tibb müəssisəsi Aktı imzalamaqdan imtina etdiyi halda, bu barədə Aktda qeyd aparılır. Aktı imzalamaqdan imtina edilməsi işin dayandırılması üçün əsas sayılmır. Tibb müəssisəsi Akta imza etməməsinin səbəbini qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş qaydada mubahisələndirə bilər.
1. 25 sentyabr 2024-cü il tarixli 443 nömrəli Azərbaycan Respublikası Nazirlər Kabinetinin Qərarı (Azərbaycan Dövlət İnformasiya Agentliyinin (AZƏRTAC-ın) rəsmi internet saytı, 27 sentyabr 2024-cü il, “Azərbaycan” qəzeti, 29 sentyabr 2024-cü il, № 213, Azərbaycan Respublikasının Qanunvericilik Toplusu, 2024-cü il, № 9, maddə 1106)
2. 22 yanvar 2026-cı il tarixli 23 nömrəli Azərbaycan Respublikası Nazirlər Kabinetinin Qərarı (Azərbaycan Dövlət İnformasiya Agentliyinin (AZƏRTAC-ın) rəsmi internet saytı, 22 yanvar 2026-cı il, “Xalq” qəzeti, 23 yanvar 2026-cı il, № 13, Azərbaycan Respublikasının Qanunvericilik Toplusu, 2026-cı il, № 1, maddə 93)